terça-feira, 19 de maio de 2009

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Hiperandrogenismo e a repercussão na pele
*Artigo original no idioma Português Brasileiro.

VOLUME 77 - Nº 2: Educação médica continuada

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Autoria
DENISE STEINER
Professora adjunta da Faculdade de Medicina de Jundiaí; Doutora pela UNICAMP; Dermatologia pela SBD com residência na Universidade de São Paulo; Coordenadora do Depto. de Cosmiatria da SBD; Presidente do V Distrito Dermatológico da Reginal São Paulo da SBD




RESUMO

Várias alterações da pele, como acne, hirsutismo e alopecia androgenética, estão relacionadas ao aumento ou desequilíbrio do metabolismo dos andrógenos.

O dermatologista recebe com freqüência essas queixas e necessita abordá-las de maneira objetiva e eficaz.

Neste artigo os autores enfocam o metabolismo desses hormônios, as principais doenças causadas por seu excesso, a avaliação laboratorial dos pacientes e os tratamentos conhecidos e consagrados pela prática dermatológica.

Palavras-chave: PELE, ACNE VULGAR, HIRSUTISMO, ALOPECIA, ANDROGENIOS ,


INTRODUÇÃO
Alterações como acne, hirsutismo e, mesmo. alope­cia androgenética feminina são freqüentes na prática do dermatologista. Muito se tem escrito a respeito da relação dessas doenças com o hiperandrogenismo. Apesar disso. o profissional da área ainda encontra dificuldades em abordar dermatoses em que ocorram distúrbios hormonais, bem como em fazer o diagnóstico laboratorial dos mesmos. Também é confuso o limite entre a abordagem isolada do dermatologista e o encaminhamento para o endocrinologista ou ginecologista.

Serão discutidos aqui os principais fatores na fisiopatologia da acne, do hirsutismo e da alopecia androgenética, bem como a maneira de abordá-los e tratá-los.


ALTERAÇÕES DA PELE RELACIONADAS AO HIPERANDROGENISMO
As principais altera­ções da pele relacionadas ao hiperandrogenismo são: acne da mulher adulta, alopecia androgenética e hirsutismo.1,2

A acne da mulher adul­ta tem aparecimento tardio, ocorre na região do mento e pescoço, piora na pré-menstruação e não tem boa resposta ao tratamen­to convencional (Figuras 4 e 4.1). Essa acne pode estar associada ao hirsutismo, alopecia androgenética. além de irregularidade menstrual e alterações laboratoriais de hiperan­drogenismo. A associação orgânica mais freqüente é com ovário poli­cístico. Outra característica é a má resposta aos tratamentos convencio­nais tópicos e também à tetraciclina. além de apresentar índice alto de recidiva com a utilização de isotre­tinoina.

A alopecia androgenética nas mulheres é caracte­rizada por rarefação difusa da região frontoparietal sem o padrão específico de entradas, que ocorre na calvície masculina ( Figuras 5 e 5.1).

É importante registrar que a alopecia androgenética da mulher é prevalente, inicia na puberdade e em geral não está relacionada com hiperandrogenismo. É necessário dife­renciar a calvície feminina genética daquela que ocorre devido ao aumento dos andrógenos (androgênica).

O hirsutismo representa o crescimento de pêlos ter­minais nas áreas andrógeno-dependentes nos locais em que a mulher teria apenas cabelos tipo velus (penugem) (Figuras 6 e 6.1).Pode ser isolado, representando uma tendência gené­tica, ou associado a disfunções hormonais.75

TRATAMENTO DAS CONDIÇÕES HIPERANDROGÊNICAS
O mais importante no tratamento das alterações de hiperandrogenismo é o diagnóstico correto. caracterizando a exata origem do excesso de produção hormonal.

CORTICOESTERÓIDE
O corticoesteróide em baixa dosagem é o tratamento de escolha para a hiperplasia supra-renal congênita tardia. Doses de 5mg de prednisona uma vez à noite ou 0,125 a 0,500mg de dexametasona uma vez à noite promovem a normalização da produção de cortisol e andrógenos.76,77

PÍLULA ANTICONCEPCIONAL (CONTRACEPTIVO ORAL)
A associação de estrógeno e progesterona em baixas doses costumam controlar os quadros de hiperandrogenismo de leve a moderado. Na clínica, a melhor resposta ocorre em relação à acne hormonal, depois alopecia androgenética e, por último, hirsutismo. 78,79 Os estrógenos agem aumentando o nível de SBHG, diminuindo a testosterona circulante. A progesterona dos anticoncepcionais e mais importante do que o estradiol, principalmente quando tem efeito antiandrogênico.80 Os progestágenos, conforme sua característica molecular, podem ser androgênicos, neutros ou antiandrogê­nicos. A melhor progesterona para o tratamento dos quadros androgênicos é o acetato de ciproterona.78,81,82 Na forma de pílula essa medicação é usada na dose de 2mg/dia associada ao etinil estradiol em baixa dose. O acetato de ciproterona também é usado na dosagem de 50mg/dia associado ao eti­nil estradiol em casos mais graves de hiperandrogenismo.83

As pílulas que contenham só progesterona e aquelas para suprimir a menstruação podem piorar o hiperandrogenismo. Os efeitos colaterais dos contraceptivos englobam retenção hídrica, aumento de peso, das mamas, mastodinia, enjôo, mal-estar gástrico e dor nas pernas em 10% dos casos. O acetato de ciproterona associado ao etinil estradiol é principal tratamento para hiperandrogenismo associado ao quadro de ovário policístico.84,83

Outros contraceptivos com características antiandro­zênicas ou neutras também podem ser usados para o tratamento. sempre associados ao etinil estradiol em baixas doses. Os principais progestágenos são gestodeno. desoges­trel e levonogestrel.

ESPIRONOLACTONA
A espironolactona, muito utilizada no tratamento de estados hiperandrogênicos. tem mecanismo de ação multi­fatorial:

l.diminui a produção de testosterona;

2. diminui a ação da 5-alfa-redutase no metabolismo intracelular;

3.aumenta a transformação de testosterona em estradiol;

4.compete com o receptor específico para DHT.2,85 As doses de tratamento dos quadros de hiperandrogenismo variam de 100-300mg/dia.

A acne hormonal necessita de doses por solta de 100mg/dia. enquanto a alopecia androgenética e o hirsutismo necessitam de doses em torno de 200mg/dia.85,86 Os efeitos colaterais nessas doses são freqüentes. principalmente irregularida­des menstruais. mastodinia. enjôo. fraqueza. hipotensão, variações de humor e diminuição da libido.86,87,88 O medicamento também pode ser hepatotóxico e aumentar os níveis de potássio.

Assim como outros antiandrogénos, não pode ser usado por homens e mulheres com pretensão de engravidar.87

FLUTAMIDA
A flutamida é um antiandrógeno periférico sem características hormonais que age por competição no receptor intracelular.89,90 Em doses altas tem sido usada em homens para o controle de câncer da próstata com metástase. No caso de hiperandrogenismo é utilizada nas doses de 125-250mg 2x/dia, por período não inferior a quatro meses.91 O tempo preconizado para tratar a acne é cerca de três meses; e, para a alopecia androgenética e o hirsutismo, seis meses.89,92 Ela pode ser hepatotóxica, sendo necessário o controle das enzimas hepáticas antes do início do trata­mento e a cada três meses. Doses usadas para esses casos não costumam estar associadas à hepatite medicamentosa. Em geral a droga é bem tolerada, podendo, no entanto, rara­mente produzir enjôo, mal-estar, aumento de peso e diminuição da libido. É contra-indicada para homens e mulheres com pretensão de engravidar, pois pode haver feminilização do feto masculino.

FINASTERIDA
É um inibidor da 5-alfa-redutase 2 e, na dose de 1 mg por cápsula, é a droga de escolha para o tratamento da alo­pecia androgenética masculina. No hirsutismo feminino parece haver necessidade de doses mais altas. Não funciona no tratamento da acne, uma vez que não inibe a 5-alfa-redu­tase 1, que estimula a produção da glândula sebácea. É uma droga segura não hepatotóxica, só havendo referências à diminuição da libido em 1,8% dos homens tratados. É con­tra-indicada para mulheres com pretensão de engravidar.

ISOTRETINOÍNA
A isotretinoína não age na diminuição dos andróge­nos circulantes. Relatos atuais demonstram sua ação na diminuição da 5-alfa-redutase tipo 1, melhorando a acne e não agindo na calvície ou no hirsutismo.

Finalmente, a perda de peso também é importante, pois diminui a transformação periférica dos hormônios, dimuindo o andrógeno circulante e a tolerância à glicose.

O tratamento do hiperandrogenismo depende de um diagnóstico preciso e de um bom relacionamento médico/paciente.
Referências

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